医保谈判现场确定于西城区全国人大会议中心举行，昨天上午开始......

 这与2020国家医保谈判会场一致，2020年医保谈判过程中“灵魂砍价”的名场面是否会在今年重现，有待揭晓。

这次的医保谈判，整体来看，仍延续2021年的流程。根据2022年6月29日国家医保局正式发布的《2022年国家基本医疗保险、工伤医保和生育保险药品目录调整工作方案》，此方案将2022年国家药品目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段。 医保谈判前夕，大家比较关注的还是定价问题，如首次进入医保药品如何定价？在今年新增的续约规则情况下，如何计算药物续约价格？企业报价是否超过“信封价”，直接影响是否进入医保目录。

“信封价”与“续约价格”

在医保谈判过程中，医保局会有个底价，就是所谓的“信封价”，据曾连续两年担任国家医保目录调整药物经济学专家组组长的北大教授刘国恩表示，其实，连他都不知道这个底价到底是多少。 

这关乎到底价即“信封价”的由来。 

通常由临床医生组成专家组对药物进行评分、打分，提供基础的参考；随后药物经济学测算专家组，根据药品可以带来的收益，提出测算价格；最后是医保基金测算专家组，根据药品对医保基金的影响，提出建议价格。 所以“信封价”是由多个综合测算价格和建议价格，得来的信封里的底价。 至于能不能进医保，不仅看临床价值，还要看药品的竞争性、国际最低价、对基金的影响程度等。 

首次进入谈判的药品需要考虑医保局给出的“信封价”底价，那么，新增的续约规则发布，如何计算药物续约价格？ 总体来看，规则按照医保实际超支金额和支付范围调整的大小进行降价，实际超支的医保基金越多，降幅越大；新纳入的适应症越大，降幅就会越大。 

根据德邦研究所举例来看，医保实际支出金额、医保基金实际支出与预算影响预估值，直接影响续约的降幅，以及是否需要重新谈判。

 举例：若某企业的一个品种在2020年医保谈判成功，当年谈判的时候，医保预计该品种进入医保后会支出医保基金1个亿，两年就是2亿，该产品需要在今年进行续约并不调整支付范围，发现两年中实际的医保支出是2.2个亿，没有超过预估值的200%，可以进行简易续约，此时的比值A=2.2亿/2亿=110%，比值A≤110%，医保支付标准可以不做调整。 同理，若某企业的一个谈判成功品种在当年谈判的时候，医保预计该品种进入医保后会支出医保基金5个亿，但两年中的实际医保支出是8个亿，此时的比值 A=8 亿/10 亿=80%，比值 A≤110%，但因为医保基金年均实际支出金额位于2-10

亿元之间，所以医保支付标准需要下调2个百分点，若企业接受此降幅，则续约成功。

规则二(比值 B)：针对调整支付范围药品，支付标准调整分两步走，第一步先按规则一计算原医保支付范围的降幅，形成初步支付标准。第二步，将未来两年因调整支付范围所致的医保基金预算增加值 M，与原支付范围的预算影响预估值和本协议期内医保基金实际支出值两者中的高者相比(比值 B)，在初步支付标准的基础上按以下规则调整，形成最终支付标准，具体支付标准调整规则如下：
 

资料来源：国家医保局《谈判药品续约规则》，德邦研究所

举例：若某企业的一个品种在2021年医保谈判成功，当年谈判的时候，医保预计该品种进入医保后会支出医保基金10个亿，实际的医保支出是12个亿，该产品需要在今年调整支付范围纳入新适应症。
本协议期基金实际支出未超过预估值的 200%，可以进行简易续约，纳入新适应症后，未来两年医保基金预算增加5亿元，此时的比值 B=5 亿/12 亿=41.7%，比值 40%≤B≤70%，但因为医保基金年均实际支出金额位于10-20亿元之间，所以医保支付标准需要下调12个百分点，若企业接受此降幅，则续约成功。  

2022年医保谈判部分品种分析

2022年9月17日，国家医保局公布了通过形式审查药品名单，此轮申报涉及药品(通用名，下同)490个。

其中，344个药品通过初步形式审查，通过比例为70%。与2021年(474个药品271个通过)相比，申报和通过初步形式审查的药品数量都有一定增加。通过率方面，目录外药品比例为60%，目录内药品比例为91%。 值得注意的是，本次医保谈判至少有13个国产创新药产品有资格参与本年度医保谈判，但最终未参与，包括塞利尼索、度恩西布、奥木替韦单抗、安巴韦单抗/罗米司韦单抗、SIR-Spheres钇、佩米替尼、达妥昔单抗、艾伏尼布、磷酸索立德吉、依马利尤单抗等10个填补相关领域空白的独家重磅品种。

图：有资格但未参与今年医保谈判的重点品种

来源：医药魔方、人民日报、德邦研究所

中成药方面，国家医保局2022年9月17日公示的通过形式审查药品名单中，中成药品种共有50个，对比2021年为31个同比增长61%，其中目录外15个，目录内35个，中药注射剂4个。除益心酮滴丸外，其余49个品种均为独家品种。另外，通过形式审查的50个中成药品中，感冒止咳及呼吸系统疾病用药共11个，心脑血管疾病用药共8个。

图：2022 年医保目录调整通过形式审查的目录外中成药  

来源：国家医保局、米内网、德邦研究所

图：2022 年医保目录调整通过形式审查的目录内中成药  

来源：国家医保局、米内网、德邦研究所

谁会「杀」进2022医保目录，拭目以待。

附：2022年国家医保局官网通过形式审查的品种-企业（注：本名单企业不等于最终有正式谈判资格）

文章来源：医药人那些事，赛柏蓝

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